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작성 기준일: 2020.05.25
들어가기에 앞서
이번 포스팅 주제는 양성 갑상선 질환의 수술(surgery of benign thyroid disease)입니다.
갑상선 수술의 대부분은 ‘암(=악성)’을 치료하기 위해 이루어지나, 다양한 양성 질환을 치료하기 위해 수술이 필요한 경우도 있습니다. 이러한 양성 질환의 대표적인 두 가지 (1) 갑상선 비대증(고이터, goiter), (2) 부갑상선 선종(parathyroid adenoma)에 대한 내용을 다루어보려고 합니다.
Case 1: 갑상선 비대증(고이터, goiter)
갑상선 비대증은 호르몬에 상관없이, 또한 악성 종양이 없는 상태임에도 비정상적으로 커지는 경우를 이야기 합니다. 갑상선 항진증(그레이브스병, Graves disease)에 의해 커지는 것과는 다른 상태입니다. 갑상선 비대증의 수술은 점점 커져서 기도(숨길)을 압박하거나, 목 밖으로 튀어나와 보여서 이를 해결하기위한 미용적 목적으로 시행되기도 합니다.
아래의 환자분은, 사실 단순한 갑상선 비대증이라기 보다는 점점 커지는 갑상선 결절을 치료하기 위한 목적이 더 큰 경우였습니다. (핵심은 ‘크기가 큰 갑상선’의 수술이기에 이 항목으로 넣어보았습니다)
최신 갑상선 진단과 수술에 따른 가이드라인(Patel, Kepal N., et al. “The American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for the definitive surgical management of thyroid disease in adults.” Annals of surgery 271.3 (2020): e21-e93.) 에 따르면 4 cm 이상의 결절의 조직검사에서 ‘양성’이 나오더라도 그 중 10% 가량에서는 실제 ‘악성’이 나오는 경우가 있다는 보고가 있습니다.
조직검사는 일부만 떼어내기 때문에 이러한 현상이 발견되는 것인데요, 그렇다고 모든 4cm 이상의 양성 결절을 수술해야하는 것은 아닙니다.
점점 커지는 양성 결절, 그리고 이에 따른 갑상선 비대로 우측 갑상선 엽 절제술을 진행했습니다. 비록 갑상선은 컸지만, 피부 절개는 일반적인 여성 환자 수준인 4.5cm 정도로 진행하였습니다. 그리고 되돌이 후두 신경의 손상 없이 수술을 잘 마쳤습니다. 검체 역시 손상되지 않고 깨끗하게 제거되었습니다.
수술 결과 진단명은 결절성 과증식(nodular hyperplasia)로 양성 질환으로 진단되었습니다.
Case 2: 부갑상선 선종, 원발성 부갑상선 항진증
아래 환자분은 오랜 기간 골다공증을 앓았고, 건강 검진에서 신장기능 저하와 이온화 칼슘 수치의 상승 등 전형적인 부갑상선 기능 항진증 증상이 있었습니다. 그 원인을 뒤늦게 확인하게된 경우 였는데요, 혈액검사상 부갑상선 호르몬 상승과 핵의학과의 ‘부갑상선 스캔’ 및 초음파를 통해 원발성 부갑상선 기능 항진증(=부갑상선 자체의 기능 이상이 원인)으로 진단받아 수술 의뢰되었습니다.
부갑상선 선종은 수술로 제거하여 부갑상선 호르몬 수치를 정상화시키게 되는데, 아주 가끔 의심되는 부갑상선 선종을 제거해도 그 수치가 정상이 되지 않는 경우도 있어 가끔 의사들을 골치아프게 하는 질환입니다.
CT를 통해 제거할 병변의 위치를 확인합니다. 이 분의 부갑상선은 4cm 정도 크기로, 심지어 갑상선 보다 조금 더 길 정도로 커진 상태였습니다.
약 5cm 정도 크기의 부갑상선 선종 검체입니다. 원래 부갑상선은 황갈색이나, 선종은 다른 색을 띄고 있습니다. 부갑상선은 그 세포 특성상 큰 혈관없이 생착이 가능해서, 수술로 제거할 때 검체가 손상되지 않도록 매우 조심해야합니다. 자칫하다가는 세포들이 바닥에 붙어 또 다른 선종을 만들어낼 수 있습니다.
부갑상선 호르몬의 반감기는 4분(minute) 밖에 안됩니다. 환자분의 수술전 부갑상선 호르몬(PTH)은 231 pg/ml로 정상범위인 11-62의 상한선에 거의 4배에 가까웠는데, 수술 다음날 검사한 PTH 값이 34.7로 정상화되어 수술의 목표를 달성했음을 바로 확인할 수 있었습니다.
임상 증상과 관련된 지표인 이온화 칼슘도 수술 전 1.67 mmol/L (정상범위 1.05 – 1.35)에서 일주일 뒤 1.22로 낮아졌습니다. 정상 수치임에도 오히려 저칼슘혈증의 증상인 손저림이 발생하기도 했고 관절 통증도 호소하였는데, 아마 오랜기간 지속된 골다공증이 정상화되려는 탓에 상대적인 칼슘부족이 발생하는 것으로 판단하였습니다. 칼슘과 비타민D를 통해 부족한 칼슘을 보충하는 치료를 진행함으로써 해결되었습니다.
맺음말
부갑상선 선종(항진증)은 간단히 글로 표현하기 조금 복잡한 질환 중에 하나입니다. 몸의 칼슘 대사라는 것이 단순히 부갑상선 호르몬 하나로만 이루어지지 않는 탓이기도 합니다. 나중에 시간되면, 이에 대한 글(혹은 유투브 영상)을 한번 준비해보고 싶습니다.
